Quando oggi si parla di anoressia, termine sempre più frequente, di facile lettura nei quotidiani e di facile ascolto nei mezzi di comunicazione audiovisivi, e che ritorna spesso nei dialoghi tra genitori di adolescenti, la mente vola a immagini sconcertanti di giovani decedute per la magrezza estrema non più compatibile con la vita, di modelle che rincorrono una magrezza non più umana, per corrispondere sempre di più a canoni estetici non naturali e artificialmente indotti, frutto di una stupida, quanto pericolosa moda dei tempi, alla immagine, sconcertante, offensiva e di pessimo gusto, di una modella francese, utilizzata dal fotografo Oliviero Toscani per un basso e volgare scopo pubblicitario, ammantato della onorabilità di un servizio sociale e si fanno commenti, si scrivono articoli, si organizzano dibattiti e si chiama in causa, si colpevolizza, ci si indigna verso i canoni attuali estetici e non solo, imposti da una società del cosiddetto benessere e consumistica, che detta e impone regole, a volte mortali.
Non che questo non sia vero, ma l’anoressia non è solo ed esclusivamente questo.
Non è solo un problema della società attuale con le sue deviazioni e le sue irragionevoli incoerenze e ridurla solo a questo, ad un problema di immagine, di educazione, di inseguimento di falsi miti, imposti e accettati è, a mio modesto parere, un grande equivoco, pericoloso, molto pericoloso, in quanto ci permette di illuderci, che solo imponendo nuovi modelli, solo proibendo i modelli precedenti, solo facendo scomparire e abolendo le taglie minime degli abiti come si è fatto, il problema possa essere risolto e accantonato. Non è così, purtroppo, e seguendo questa strada si rischia di andare incontro a grosse delusioni, inevitabili, quando si accettano superficialmente, per buone, ipotesi suggestive ed in linea con lo spirito dei tempi, ma destituite di valore scientifico.
Allora ritengo che sia necessario, indispensabile, prima di tutto fare chiarezza sull’argomento e sgombrare il campo da equivoci, incertezze e imprecisioni pericolose. Per far questo, la mia Professoressa di Scienze del Liceo, mi ha insegnato, e ritengo l’insegnamento tuttora validissimo, che bisogna prendere le mosse dalla definizione stessa del fenomeno, di qualunque natura esso sia, perché solo così si può procedere con metodo scientifico e per questo nulla vi è di meglio che l’etimologia delle parole.
Anoressia: la parola deriva dal greco ed è composta di òrexis=appetito e il prefisso an privativo, quindi letteralmente mancanza di appetito e già qui nascono i primi errori ed equivoci in quanto non sempre le pazienti ed i pazienti anoressici sono caratterizzati ed affetti dalla mancanza dell’appetito, appunto.
E’ necessaria una distinzione ed una dichiarazione fondamentale, senza la quale non è possibile procedere oltre: esistono ed è indispensabile distinguerle, due forme diverse di anoressia.
Una anoressia secondaria, successiva e conseguente ad altre patologie, siano esse fisiche, o psichiche. Tra le prime possiamo, e solo a titolo esemplificativo, ricordare l’anoressia conseguente a malattie infettive, neoplastiche, degenerative ecc. mentre tra le seconde la responsabilità fondamentale spetta di diritto alla depressione in tutte le sue forme, endogena, reattiva, endoreattiva, post-partum, senile ecc., ma è presente, anche se in forma minore, nella psicosi schizofrenica ed in alcune personalità psicopatiche A tutte queste forme il termine letterale di anoressia = mancanza di appetito spetta di diritto ed è perfettamente appropriato in quanto tutte sono caratterizzate da questa mancanza, più o meno grave e duratura di appetito.
Con un motu proprio ed una scelta del tutto personale, che può essere senza dubbio criticabile e non condivisa, ascriverei a questa forma di anoressia secondaria, anche tutti gli episodi, sempre purtroppo più diffusi e frequenti oggi, di comportamenti alimentari alterati e patologici, tesi e miranti alla ricerca di una magrezza, o meglio detto, di una forma corporea, che corrisponda ai canoni estetici del tempo e che permetta di uniformarci e appiattirci su questi, trovando in questa uniformità, pedissequa accettazione e apparentemente spontanea acquisizione di tipi e modelli, un motivo di rassicurazione, di identificazione personale, di gratificazione estetica, di incorporazione in un gruppo.
Va da sé che questo atteggiamento è particolarmente suggestivo e pericoloso, proprio nelle età adolescenziali e giovanili, quando è più forte e più cogente la necessità di appartenere ad un gruppo, di trovare in essa appartenenza la nostra identità e rassicurazione esistenziale, la certezza di apprezzamento da parte degli altri, verificandosi così il paradosso secondo cui la nostra specifica identità non risulti da una individualità cercata, vissuta e sofferta, ma dalla appartenenza ad una comunità, nella quale veniamo accettati ed entriamo a far parte.
E se i modelli estetici della società sono quelli di una magrezza innaturale ed estrema, ricercata, pubblicizzata, esposta, indotta ad esempio, modello di riferimento ed obbiettivo da raggiungere, ecco spiegata come diretta conseguenza, la ricerca strenua, affannosa, autolesiva estrema, di ottenere e verificare in noi quei canoni di bellezza imposti da una idiota e pericolosa moda e costume. Ecco spiegato il fenomeno, purtroppo sempre più diffuso, di adolescenti e giovani donne, soprattutto, ma si stanno facendo strada anche gli uomini, che per aderire a questi modelli iniziano ad imporsi restrizioni alimentari assurde, incongrue e pericolosissime in una età di sviluppo, spesso assolutamente autogestite, autoprescritte, desunte e tratte dai soliti periodici e giornali, specifici e non, che pur di vendere non si pongono minimamente il problema dei danni potenziali e reali che possono provocare, in persone spesso immature, insicure e fortemente influenzabili.
Per non parlare poi di quei medici, sedicenti dietologi, che prescrivono regimi alimentari assurdi e completamente irrazionali, associando a questi, farmaci, spesso sotto forma di preparazioni galeniche, contenenti miscugli assurdi di sostanze diuretiche, antidepressivi quali la fluoxetina e anoressizzanti, associandoli naturalmente a benzodiazepine per contrastare gli effetti eccitanti di queste ultime. Considero questa pratica pericolosissima e criminale sia per l’uso di sostanze anoressizzanti, sia per l’uso assolutamente improprio ed inadeguato di psicofarmaci, che solo andrebbe riservato allo psichiatra, unico competente per una diagnosi ed una conseguente terapia psicofarmacologica.
L’assunzione impropria ed inopportuna di tali sostanze può provocare danni molto gravi e spesso irreversibili. A me psichiatra è capitato di frequente di dover curare pazienti con una sintomatologia francamente psicotica, conseguente all’uso di anoressizzanti, o con sindromi depressive anche gravi, successive all’uso degli stessi anoressizzanti.
Da non dimenticare poi che l’uso di antidepressivi, improprio, se non successivo ad una diagnosi precisa ed attenta, può provocare episodi di eccitamento maniacale, o slatentizzare una psicosi maniaco-depressiva esistente, ma ancora latente.
In questa terza forma di anoressia, ripeto secondaria, il termine letterario di anoressia, nel senso etimologico di mancanza di appetito, è improprio e fuorviante in quanto, ben lungi dal mancare di appetito, queste giovani persone, sono vittime di una fame atroce e giustificata perfettamente dalla assurda privazione di apporto alimentare autoimposta, o ancor peggio prescritta da qualcuno, con assoluta e pericolosissima incompetenza. Ma la fame sofferta è meno potente, come forza cogente, del desiderio di raggiungere gli obbiettivi prefissati. Spesso in queste giovani persone i periodi di digiuno forzato sono interrotti da crisi improvvise ed imprevedibili di bulimia, veri e propri raptus alimentari, con consumo incontrollato, compulsivo ed estremo di grandi quantità di cibo e inevitabili, successivi sensi di colpa e di autoriprovazione che culminano, a volte, con comportamenti espulsivi di quanto ingerito (vomito autoprovocato, uso di lassativi, diuretici, enteroclismi).
Per questa forma secondaria di anoressia è valida, utile, doverosa e necessaria, indispensabile, una intensa attività, singola e collettiva, di educazione e di rieducazione, diciamo culturale e sociale, tesa a sconfiggere, a reprimere, ad impedire modelli estetici stupidi, innaturali e pericolosissimi per menti ancora in evoluzione, o comunque fragili e fortemente influenzabili, prive ancora di quello spirito critico che permette di distinguere tra ciò che è bene e ciò che è male, tra sano e malato, tra intelligente e sciocco.
Discorso completamente a parte e separato, dobbiamo invece fare per quanto riguarda l’anoressia primaria o primitiva, non conseguente quindi a nessuna altra patologia e legata invece,a mio parere, ad una struttura particolare di personalità, che si esplica e si esprime con molteplici caratteristiche e peculiarità, tra le quali il disturbo del comportamento alimentare, si configura come quella più eclatante ed immediatamente visibile, nonché pericolosa e a volte, purtroppo spesso, anche mortale.
Trattasi di una distinzione importante, indispensabile ed inalienabile, se non vogliamo incorrere nell’equivoco di facili ed erronee generalizzazioni, di pseudospiegazioni psicologicamente omnicomprensive, che nella intenzione di spiegare tutto, non spiegano niente, confondendo le idee di chi invece avrebbe bisogno di concetti chiari ed esaustivi, soprattutto per saper intervenire appropriatamente ed al momento opportuno, ossia tempestivamente.
Forse un poco di storia può risultare utile ad una maggiore comprensione.
La prima descrizione clinica della anoressia primaria, detta anche anoressia nervosa, risale al 1689, quando il medico inglese Richard Morton pubblicò il primo resoconto di due pazienti, un maschio di 16 anni ed una femmina di 18, che rifiutavano di alimentarsi, pur in assenza di altre malattie organiche.
Nel 1873, quasi contemporaneamente e all’insaputa l’uno dell’altro, il medico Charles Lasegue a Parigi e il medico William S. Gull a Londra, descrissero ed illustrarono la patologia come noi oggi la conosciamo, denominandola rispettivamente anoressia isterica, il primo e anoressia nervosa ilsecondo, riferendosi entrambi alla anoressia primaria.
Lo sviluppo di una Psichiatria scientifica in Europa, soprattutto in Germania e in Francia dette un grande impulso alla conoscenza di questa patologia, approfondendosi la investigazione e la descrizione degli aspetti psicopatologici di questa, soprattutto per opera di grandi psichiatri quali Emil Kraepelin, Bumke, E.Kretschmer, in Germania e Jean-Martin Charcot, Gilles de la Tourette, Pierre Janet in Francia.
Una parentesi importante nella storia della anoressia nervosa si aprì nel 1914 e fino al 1930. Nell’anno dello scoppio della Prima Guerra Mondiale, infatti, il medico e fisiologo Simmonds ipotizzò che la sintomatologia, ormai sufficientemente e chiaramente identificata nelle pazienti anoressiche, fosse da attribuirsi ad una insufficienza pituitaria grave e che questa ipofunzione della ipofisi fosse unica responsabile della patologia, spostandosi così il campo della indagine, dal piano prettamente psichico e psicopatologico, a quello ancora una volta organico.
Questo periodo di “sonno” per la psicopatologia della anoressia nervosa, a favore della endocrinologia, durò approssimativamente fino al 1930 quando uno studio condotto da Berkman su 117 pazienti anoressiche, risvegliò finalmente e ancora una volta, l’interesse per la psicopatologia di questa affezione.
Gli ultimi, importanti contributi sono da attribuirsi all’opera di Hilde Bruch, Arthur H. Crisp e Gerald M. F. Russell, cui dobbiamo il nuovo impulso fornito allo studio della psicopatologia della anoressia nervosa che, come categoria diagnostica, è stata inserita fin dal 1968 nella seconda edizione dello statunitense Manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali (DSM-II) e continua ad essere presente nelle edizioni successive, con i dovuti aggiornamenti, fino alla attuale edizione.
Ho omesso consapevolmente e intenzionalmente e mi assumo intera la responsabilità di questa omissione, il contributo della Psicoanalisi, perché a mio modesto parere, è ascientifico e fuorviante, come d’altra parte in altri ambiti e capitoli della Psichiatria.
Per quanto concerne la sintomatologia, dobbiamo necessariamente ricorrere e far riferimento, lo dico non senza rammarico e disappunto, al DSM, il Manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali, la Bibbia della Psichiatria statunitense e divenuto anche in Europa, purtroppo, il punto di riferimento per ogni diagnosi di ambito psichiatrico.
Nella quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), l’anoressia nervosa è definita come un disturbo in cui il paziente rifiuta di mantenere il peso corporeo al di sopra, o al livello del peso minimo normale per età e statura, ha un’intesa paura di aumentare di peso e dà eccessiva influenza alla forma del corpo ed al peso corporeo nella valutazione della propria autostima. L’anoressia nervosa è caratterizzata da un grave disturbo dell’immagine corporea, dalla ricerca della magrezza e dal rifiuto di ammettere la gravità della condizione legata al basso peso corporeo. Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV per l’anoressia nervosa, le donne in età fertile devono avere l’assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. Il DMS-IV divide l’anoressia nervosa in due sottotipi: 1. restrittivo, dove il paziente riduce l’assunzione di cibo; 2. bulimico, dove il soggetto presenta regolarmente abbuffate e condotte di eliminazione, autoinducendosi il vomito o usando lassativi e diuretici. Tra i comportamenti compensatori all’abbuffata, ci può essere anche l’esercizio fisico eccessivo. I criteri diagnostici del DMS-IV per l’anoressia nervosa sono illustrati in dettaglio nella Tabella che riporto integralmente più in basso . I sintomi bulimici possono manifestarsi oltre che come parte dell’anoressia nervosa, anche come disturbo a se stante (bulimia nervosa).
E’ importante rammentare, ancora una volta, che anoressia, letteralmente mancanza di appetito, è termine sicuramente inadatto per queste pazienti, che combattono continuamente per il controllo della sensazione di fame. La mancanza dello stimolo dell’appetito, può presentarsi solo in una fase molto avanzata della malattia, quando la persistenza dei corpi chetonici nel torrente circolatorio è in grado di contribuire all’inibizione parziale dei centri della fame ipotalamici.
Criteri diagnostici DSM-IV per l’anoressia nervosa
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al livello del peso minimo normale per l’età e la statura (p.es. perdita di peso che porta a mantenere un peso corporeo al di sotto dell’85% di quello atteso; oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita, con la conseguenza che il peso corporeo rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto atteso.
Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, anche se si è sottopeso.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo; eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sull’autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di basso peso corporeo.
Nelle donne dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito della somministrazione di ormoni, p. es. estrogeni).
Specificare il tipo:
Tipo con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (cioè vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (cioè vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Tabella tratta dal DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4 Copyright American Psychiatric Association,
La prognosi dell’anoressia nervosa è molto variabile: si passa da un estremo rappresentato dalla guarigione spontanea ad un altro estremo meno fortunato, caratterizzato da un decorso con riacutizzazioni e remissioni, fino al decesso.
Discorso molto complesso e certamente non giunto a conclusione è quello sulla eziologia della anoressia nervosa, per le quale sono state formulate ipotesi molteplici, che spaziano dallo psicologismo più radicale ed esasperato, all’assoluto organicismo, ma più probabilmente, a mio parere, nella patogenesi dell’anoressia nervosa sono implicati fattori psicologici, sociali e genetici. Si è genericamente ipotizzato che le giovani anoressiche vivano un conflitto relativo alla transizione tra adolescenza ed età adulta, altrimenti e più drammaticamente una sorta di terrore e di rifiuto di abbandonare un amorfo e rassicurante periodo prepuberale, per trasferirsi in una dimensione postpuberale, con tutto ciò che essa comporta, soprattutto in riferimento alla sessualità. Tuttavia, alcuni temi cari alla letteratura più datata, come l’elevato livello socio-culturale, i conflitti familiari, in particolar modo l’anaffettività materna, non sono più descritti tra i fattori predisponenti, o precipitanti l’insorgenza dell’anoressia. In passato si è lavorato molto per cercare le cause dei disturbi alimentari all’interno delle famiglie, ma nessuna ricerca ha dimostrato differenze significative nel vivere e relazionarsi, in famiglie con un membro affetto da anoressia nervosa rispetto ad altre famiglie, mentre si fa sempre più strada l’ipotesi della base genetica della malattia, che sarebbe legata anche ad una struttura di personalità peculiare del paziente anoressico.
E proprio a proposito della struttura di personalità di tale paziente, posso spiegare la ragione della mia personale avversione al DSM, in generale e nello specifico a proposito di anoressia.
Come si può facilmente evincere dai criteri diagnostici che il DSM enumera e che riporto a proposito di anoressia, nello specifico, ma egualmente per ogni altra patologia, cui viene attribuito ambiguamente il termine di “disturbo”, la diagnosi, secondo questo “manuale”, dovrebbe scaturire dalla presenza di almeno tre dei sintomi caratteristici della malattia, sintomi clinici che però sono solo elencati in successione, enumerati vorrei dire, facendo così, d’un balzo, piazza pulita di ogni ragionamento clinico, di tutto il sapere ed il ragionamento psicopatologico che rappresentano un patrimonio preziosissimo ed inalienabile della Psichiatria europea. Non sempre ciò che proviene da oltreoceano è migliore del nostro.
Dal punto di vista psichiatrico è opportuno precisare e ribadire che, come ho accennato in precedenza, erroneamente l’anoressia nervosa primaria viene considerata un disturbo del comportamento alimentare, essendo quest’ultimo solo l’anello finale di una catena etiologica che prende origine da una precisa struttura di personalità del paziente anoressico e proprio una analisi approfondita di tali caratteristiche tipiche e specifiche, patognomoniche vorrei dire, può permetterci una chiave interpretativa di un fenomeno così complesso quale l’anoressia primaria.
Caratteristiche fondamentali del paziente che soffrirà, soffre o ha sofferto di questa patologia sono, infatti, ben precise, delineate e ripetentesi con costanza in ogni caso. Ne faccio solamente una descrizione sommaria, perché una più approfondita esulerebbe dai termini che ci siamo prefissi: personalità rigida e perfezionista, estremamente determinata, pretesa di alte prestazioni in ogni ambito, tendenza ad autocolpevolizzarsi, se queste prestazioni non vengono raggiunte, senso del dovere portato all’estremo, pretesa di un rigido autocontrollo in ogni aspetto della propria esistenza, in modo particolare del proprio fisico e conseguentemente anche dell’alimentazione, atteggiamento fortemente sessuofobico, paura delle responsabilità che l’età adulta comporta, desiderio di controllo su tutto ciò che li circonda, umano e materiale, paura delle novità e degli imprevisti, consequenziale organizzazione rigida della propria vita, secondo schemi precostituiti ed immutabili, schiavizzazione dei propri familiari che vengono coartati e coercizzati per mezzo di ricatti, soprattutto affettivi, rapporti con gli altri solo apparentemente profondi, ma in realtà superficiali, perché a nessuno viene concesso di penetrare a fondo e conoscere la propria intimità, tendenza alla menzogna e forte sospettosità, che raggiunge a volte i limiti della ideazione paranoica, spesso, ma non sempre, paura dello sporco, sia in senso fisico, sia soprattutto morale, con pratiche autopunitive, se si commettono trasgressioni, ordinatezza ossessiva, attenta cura del proprio abbigliamento mai trasandato, o trascurato, ideazione ossessiva riguardo al cibo e al computo delle calorie introdotte e consumate, autoimposizione di una estenuante attività fisica quotidiana, egocentrismo e spesso atteggiamenti paradossalmente seduttivi, tesi a captare l’attenzione e la benevolenza degli altri, non propensione alla maternità. Risulta quindi un quadro di personalità molto caratteristico e complesso, che rimane invariato anche quando si guarisce dalla anoressia sensu stricto.
Vorrei dire che si “guarisce” dalla anoressia, ma non si “guarisce” dalla personalità anoressica, che rimane comunque tale anche quando le problematiche più direttamente legate alla alimentazione sono risolte e scongiurato il pericolo di vita.
Chiudo questo, forse troppo lungo discorso, ribadendo ancora una volta che, per non correre il rischio di troppo facili generalizzazioni e interpretazioni imprecise e fallaci, con conseguenti proposte di soluzioni inadeguate, dobbiamo tener ben distinte e separate una anoressia primaria o nervosa, da quella anoressia secondaria, legata a fattori di costume e all’inseguimento di canoni estetici estremi e improponibili, quando giovani adolescenti soprattutto, per piacere ed essere accettati dal gruppo, si sottopongono a diete restrittive, drastiche e pericolose, dalle conseguenze spesso drammatiche ed irreparabili.
Mentre questa ultima può essere considerata come frutto e specchio dei tempi presenti, dominati e oppressi da una “cultura dell’apparire” e quindi come un fenomeno di costume attuale e tipico del momento, la anoressia nervosa, in quanto patologia, è sempre esistita, in tutte le epoche storiche, anche quando i canoni estetici femminili erano opposti a quelli attuali, vedi ad esempio l’imperatrice Sissi moglie di Francesco Giuseppe e la stragrande maggioranza delle Sante della Chiesa. Per questo motivo nel primo caso e solo in questo è importante e doveroso esercitare una pressione su chi, con leggerezza, o con dolo, stabilisce ed impone modelli estetici estremi.
Nulla a che vedere con le problematiche di personalità caratteristiche invece della anoressia nervosa, in conflitto perenne, soprattutto, con la sessualità.
Paradossalmente si potrebbe dire che le pazienti affette da anoressia nervosa non desiderano apparire, anzi desiderano scomparire, se possibile….e a volte ci riescono, le altre invece desiderano, all’opposto “apparire” adeguate, in sintonia e in conformità ai dettami della moda vigente.
Domenico Mazzullo